Sekce pro odborníky

Zvýšená hladina LDL-cholesterolu je jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění.

V současnosti má v ČR zvýšenou hladinu cholesterolu 60–80% dospělé populace. S ohledem na častý výskyt zvýšené hladiny cholesterolu v populaci je nutné při léčbě hypercholesterolémie akcentovat preventivní a režimová opatření. Před nasazením farmakoterapie je nově v guidelinech schválena možnost obohacování nízkocholesterolové diety tzv. nutraceutiky, zejména rostlinnými steroly. Základními léčivy pro snížení LDL-cholesterolu jsou statiny, další volbou je ezetimib a nově také inhibitory PCSK-9.

Cholesterol

Cholesterol je steroidní živočišný alkohol, který je velmi důležitou stavební součástí buněčných membrán, je prekurzorem steroidních hormonů, vitamínu D3, je součástí žlučových kyselin. Vzniká především v játrech, v kůži, ve střevě a v nadledvinách. Syntetizuje se z acetylkoenzymu A pomocí enzymu HMG-CoA-reduktázy.

Endogenní syntézou se vytvoří přibližně 600–900 mg/cholesterolu za den, z potravy získáme průměrně 150 – 400 mg/den. Jedná se o vzájemně působící systém, kdy platí, že čím je nižší příjem potravou, tím je větší endogenní syntéza. Cholesterol podléhá enterohepatálnímu cyklu, zpětně se může vstřebat až 1000 mg cholesterolu.

Podle hustoty lipoproteinů, na které je cholesterol v krevní plazmě navázán, rozlišujeme dva typy cholesterolu. LDL-cholesterol (low density cholesterol) je částice, která zajišťuje transport esterů cholesterolu z jater. Její oxidované formy jsou aterogenní, protrombogenní a prozánětlivé. Bývá označován také jako tzv. „zlý cholesterol“. Naproti tomu HDL-cholesterol (high density cholesterol) je částice, která zajišťuje zpětný transport cholesterolu z tkání do jater a má „kardioprotektivní“ efekt, laická veřejnost jej zná pod názvem „hodný cholesterol“.

Zvýšená hladina cholesterolu je významný prevalenční faktor pro rozvoj aterosklerózy, při které se ukládají lipidy (cholesterolu), polysacharidy, krevní elementy a v pozdější fází vápenaté sloučeniny do cévní stěny. Dochází k částečné nebo úplné obstrukci lumen cév a následně k rozvoji kardiovaskulárních onemocnění (IM, AP, CMP, ischemie dolních končetin, poruchy erekce…). V České republice umírá v současné době na kardiovaskulární onemocnění až polovina populace.

Tabulka č.1: Hodnoty krevních lipidů podle kardiovaskulárního rizika

Na rozvoji hypercholesterolémie se podílí celá řada faktorů:

strava (zejména konzumace nevhodných tuků a jednoduchých sacharidů)
chronický stres (zvýšená hladina kortizolu mobilizuje lipidy ze zásob, aktivuje HMG-CoA reduktázu, snižuje aktivitu LDL-receptoru v játrech a vede ke „stresovému přejídání“)
inzulínová rezistence
autoimunitní onemocnění štítné žlázy
užívání hormonální antikoncepce
obezita (zejména viscerální tuk), nedostatek pohybu a sedavý způsob života
kouření (snižuje hladinu HDL-cholesterolu), nadměrné pití alkoholu

Léčba hypercholesterolémie

Před nasazením farmakoterapie by pacientovi měla být vždy doporučena změna životního stylu, která může nejen příznivě ovlivnit lipidové spektrum, ale i ostatní rizikové faktory (inzulínová rezistence, hypertenze, obezita).

Režimová opatření:

pravidelná pohybová aktivita
zanechání kouření
nahradit živočišné tuky rostlinnými s obsahem rostlinných sterolů
zvýšit konzumaci vlákniny (35-40 g/den)
snížit přísun jednoduchých sacharidů
omezit nebo zcela vynechat alkohol
ryby alespoň 2x týdně (významný zdroj omega-3 mastných kyselin)
vhodná je středomořská strava

Přehled farmakoterapie

Při léčbě hypercholesterolémie se používají hypolipidemika. Jsou indikována u pacientů ve vysokém a velmi vysokém riziku fatální kardiovaskulární příhody, součástí farmakoterapie má být vždy i změna životního stylu.

Statiny představují léčiva první volby. Snižují hladinu cholesterolu o 30-40%. Inhibují enzym HMG-CoA reduktázu a v důsledku intracelulárního poklesu cholesterolu zvyšují expresi receptoru pro LDL-cholesterol na povrchu hepatocytu. Snižují výskyt kardiovaskulárních onemocnění i celkovou mortalitu. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří trávící potíže, bolesti hlavy, vyrážky, elevace jaterních enzymů a myalgie. V současné době se nejvíce používají atorvastatin a rosuvastatin, které lze díky delšímu biologickému poločasu užívat kdykoliv během dne a mají menší interakční potenciál oproti starším molekulám (simvastatin, fluvastatin, lovastatin).

Ezetimib je velmi dobře tolerované léčivo, které působí jako selektivní inhibitor absorpce cholesterolu v enterocytu. Přidává se obvykle do kombinace se statinem. V monoterapii se používá u pacientů, kteří netolerují statiny.

Mezi nejnovější léčiva patří monoklonální protilátky (alirokumab, evolokumab), které zasahují do procesu degradace LDL-cholesterolu inhibicí proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). Snižují hladinu LDL-cholesterolu až o 60%.

Doplňky stravy

U pacientů s hraničními hodnotami cholesterolu (a nízkým kardiovaskulárním rizikem) nebo u pacientů, kde se farmakoterapií nedaří dosáhnout cílových hodnot cholesterolu, jsou vhodnou volbou doplňky stravy. Jsou většinou dobře tolerovány, jsou bezpečné a existují už rozsáhlá epidemiologická data, která podporují jejich efektivitu.

Mnohé z nich posoudil Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) a k těm vydal oficiální schválené zdravotní tvrzení, kde se uvádí účinná dávka a případné další podmínky, které musí výrobce uvést na etiketě. Účinné látky, které EFSA ještě neposoudila, jsou zařazeny na „čekací“ listině v tzv.on-hold seznamu. Tyto látky zatím neprošly schvalovacím procesem u EFSA, kde se posuzují dostupné studie, účinná dávka, účinky a bezpečnost.

Co se týká schválených zdravotních tvrzení pro doplňky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu, existují dokonce dvě tvrzení, a to na udržení hladiny cholesterolu a pak i na snížení hladiny cholesterolu, viz tabulka

Mezi doplňky stravy, které podle EFSA přispívají k udržení hladiny cholesterolu, patří například beta-glukany, glukomannan, kyselina linolová nebo monakolin K. Ten byl po změně přílohy III nařízení (ES) č. 1925/2006 přeřazen do oddílu "Omezené látky" a je zakázáno jeho používání v množství nad 3 mg/den*. Monakolin K se získává z červené rýže, která je fermentovaná kvasinkou Monascus purpureus. Tento mikroorganismus produkuje látku zvanou monakolin K, což je z chemického hlediska lovastatin. EFSA z důvodů hlášení nežádoucích účinků (muskuloskeletární až rabdomyolýza, poškození jater, vyrážky) při užívání přípravků z červené fermentované rýže snížila povolenou denní dávku z 10 mg na maximálně 3mg/den, zdravotní tvrzení ale platí pro dávku 10mg/den*. V důsledku toho již nelze používat zdravotní tvrzení týkající se monakolinu K na udržení normální hladiny cholesterolu v krvi.

Z hlediska bezpečnosti i účinnosti se jako nejvhodnější jeví rostlinné steroly (fytosteroly). Jedná se o bioaktivní rostlinné složky, které mají podobnou funkci jako cholesterol u savců. Na základě strukturální podobnosti s cholesterolem přednostně obsadí střevní přenašeče (micely), vytěsní cholesterol a tím sníží absorpci cholesterolu ze střeva do krve až o 60%. Fytosteroly se téměř se nevstřebávají a spolu s cholesterolem odcházejí stolicí. Následně dochází i k namnožení receptoru pro LDL-cholesterol na povrchu hepatocytu.

Vliv zvýšeného příjmu rostlinných sterolů na cholesterol v krvi, zažívání s rostlinnými steroly

Obr.1 princip účinku rostlinných sterolů

Vliv zvýšeného příjmu rostlinných sterolů na cholesterol v krvi, zažívání bez rostlinných sterolů

Přirozeným zdrojem rostlinných sterolů jsou především rostlinné oleje (kukuřičný, řepkový), pečivo, cereálie a zelenina. Typickou západní stravou přijme člověk denně přibližně 150–500 mg rostlinných sterolů, vegetariáni až 600 mg.

Prestižní americké lékařské výzkumné a vzdělávací centrum Mayo clinic v r. 2003 provedlo rozsáhlou metaanalýzu 41 studií s jednoznačnými závěry o bezpečnosti užívání rostlinných sterolů a snížení hladiny LDL-cholesterolu, viz graf 1.

Graf 1: Metaanalýza Mayo clinic: snížení hladiny cholesterolu v závislosti na dávce rostlinných sterolů

Součástí této metaanalýzy byla i diskuze týkající se vstřebávání rostlinných sterolů. Vyjádření bylo jednoznačné, že teorie cirkulace rostlinných sterolů a jejich případné ukládání do aterosklerotických plátů je hypotetická a je plně kompenzována poklesem plazmatického LDL. Hypotéza by neměla odvádět pozornost od zdraví prospěšného vlivu na aterosklerózu způsobenou poklesem LDL-cholesterolu.

Následně v roce 2009 schválila komise EFSA pro rostlinné steroly obě níže uvedené zdravotní tvrzení. Rostlinné steroly posoudily i lékařské společnosti a v roce 2013 doporučila Evropská společnost pro aterosklerózu (EAS) rostlinné steroly stanoviskem EAS Consensus Position Paper. ČSAT (Česká Společnost pro aterosklerózu) stanovisko přeložila a vydala s tímto názvem: Rostlinné steroly zatím samy v doporučeních pro obohacování diety s cílem snížení hladin LDL-cholesterolu a KV rizika. (www.athero.cz)

Rostlinné steroly byly posouzeny komisí EFSA a mají 2 schválené zdravotní tvrzení

v dávce od 800 mg „udržují“ hladinu LDL-cholesterolu
v dávce 1500–2500 mg/den „snižují“ hladinu LDL cholesterolu 8–10%
(zdravotní tvrzení EFSA; nařízení komise (EU) č. 432/2012 a č. 536/2013, čl.14).

Tvrzení o snížení hladiny LDL cholesterolu mají RS jako jediné z doplňků stravy.

Všechny ostatní doplňky stravy mají schválené zdravotní tvrzení jen na „udržení“ hladiny cholesterolu.

Rostlinné steroly lze navíc úspěšně kombinovat jak se statiny, tak s fibráty. EAS mj. potvrzuje synergický efekt:

U pacientů léčených statiny přídavek 1,5g rostlinných sterolů způsobí další pokles hladiny LDL-c srovnatelný se zdvojnásobením dávky statinu vedoucímu k možnému nižšímu dávkování hypolipidemik.

Rostlinné steroly lze tedy ve shodě se současnými guidelines (EAS i EFSA) doporučit:

dospělým a dětem starším 6 let s familiární hypercholesterolémií
osobám s vysokou hladinou cholesterolu s nízkým nebo středních KVS rizikem
jako doplněk farmakoterapie u osob s vysokým a velmi vysokým KVS rizikem, u nichž se nedaří dosáhnout cílových hodnot LDL-cholesterolu statiny nebo se statinovou intolerancí.

Závěr

Dyslipidémie jsou ve vyspělých zemích jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních onemocnění. Základem léčby by vždy měla být změna životního stylu, dodržování doporučených režimových opatření. U pacientů s nízkým a středním kardiovaskulárním rizikem lze doporučit podávání doplňků stravu, zejména s obsahem fytosterolů, které jsou v doporučených dávkách bezpečné. U nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem je indikovaná farmakoterapie hypolipidemiky.

Odkazy a literatura:

1. Soška V., Kyselák O.: Co je nového v léčbě hypercholesterolémie? Prakt. Lékáren. 2016; 12(4e) [Interní Med. 2016; 18(1): 6-8]

2. Nussbaumerová B.: Praktický pohled na dyslipidemie, Med. praxi 2021; 18(5): 303-310 | DOI: 10.36290/med.2021.051

3. Aetherosclerosis: Role rostlinných sterolů a stanolů v ovlivňování dyslipidemie a prevenci kardiovaskulárních onemocnění

4. www.athero.cz (Česká společnost pro aterosklerózu)

5. Dieta v prevenci aterosklerózy, Farmakoterapeutické informace, 10, 2013

6. Léčba dyslipidémií, Farmakoterapeutické informace, 9, 2013

7. Sovová E, Sovová M.: Nová doporučení pro management a léčbu dyslipidémií, Med. praxi 2020; 17(3): 144-149

8. Kyselák O., Soška V.: Hypolipidemika a cílové hodnoty lipidů, Interní Med. 2018; 20(2): 82-84

9. http://szu.cz/tema/bezpecnost-potravin/zdravotni-tvrzeni

10. www.kardio-cz.cz, Souhrn Doporučených postupů ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2016

11. www.eas-society.org